Formulário de avaliação - Saventic Care

Antes de começar

No formulário a seguir, você vai encontrar uma série de perguntas sobre seus sintomas e histórico de saúde.

Também vamos coletar algumas informações pessoais para entender seu perfil e entrar em contato com você no futuro.

Quanto mais completas e detalhadas forem as suas respostas, melhor. Assim, teremos as informações necessárias para analisar seu caso de forma mais precisa.

Confira quais informações são importantes de compartilhar.


Tempo de resposta

Nosso tempo de resposta é de aproximadamente 30 dias, porém, dependendo do caso, este prazo pode ser estendido.


Segurança de dados

Todas as informações que você enviar ficarão salvas e seguras em nosso sistema. Nós seguimos todas as normas estabelecidas pela Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), assim como as regras de privacidade e proteção de dados européias, estabelecidas pela General Data Protection Regulation (GDPR).

Consulte nossa (Política de segurança de dados) para saber como coletamos, armazenamos e gerenciamos suas informações.

  • Passo 4 Passo 4

    Mapa de sintomas

  • Passo 2 Passo 2

    Dados médicos
    básicos do paciente

  • Passo 1 Passo 1

    Detalhes
    de contato

  • Passo 5 Passo 5

    Registos médicos
    e consentimento do paciente

Você observou uma diminuição na quantidade do seu suor? *
Este campo é obrigatório. Você deve selecionar uma das opções.
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d) Alguém na família apresenta sintomas semelhantes? *
Este campo é obrigatório. Você deve selecionar pelo menos uma das opções.
Você possui lesões na pele crônicas, que nunca cicatrizam? *
Este campo é obrigatório. Você deve selecionar uma das opções.
a) Selecione as imagens que mais se assemelham às lesões que você tem: *
Este campo é obrigatório. Você deve selecionar pelo menos uma das opções.
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j) Alguém na família apresenta sintomas semelhantes? *
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k) Selecione os sintomas que acompanham as lesões: *
Este campo é obrigatório. Você deve selecionar pelo menos uma das opções.
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v) Qual tratamento você fez? *
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Você tinha menos de 30 anos quando começou a apresentar sintomas sem causa definida? *
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Alguém na família foi diagnosticado com imunodeficiência primária? *
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Algum familiar próximo (pais, avós ou irmãos) foi diagnosticado ou tem suspeita de imunodeficiência primária? *
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Você tem infecções frequentes que precisam do uso de antibióticos? *
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Você já alguma infecção profunda nos tecidos, incluindo sepse, pelo menos 2 vezes na vida? *
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Já teve meningite? *
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Você recebeu o diagnóstico de ausência ou desenvolvimento anormal das amígdalas ou linfonodos periféricos? *
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Seus gânglios linfáticos estão maiores do que o normal? *
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Você já teve infecções oportunistas, que normalmente não causam infecções em humanos? *
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Você já teve uma queda nos níveis de anticorpos IgG?
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Você já contraiu alguma doença mesmo depois de receber a vacina contra ela? *
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Seus testes de células B estão anormais? *
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Apresenta outros sintomas, além dos gânglios aumentados? *
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a) Selecione todos os sintomas que você apresenta: *
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Você tem ou já teve câncer (leucemia, linfoma)? *
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Fuma mais de 20 cigarros por dia? *
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Usa ou já usou drogas? *
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Tem ou teve problemas com alcoolismo? *
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Você tem alguma outra condição que seja a causa secundária da imunodeficiência? (por exemplo: HIV, tratamento com drogas imunossupressoras, síndrome de perda de proteína, câncer) *
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Tem ou teve febres recorrentes, ou esteve em estado febril, mesmo sem estar com infecções? *
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d) Durante a febre, você sente algum outro sintoma? *
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Você tem episódios recorrentes de edema (inchaços no corpo)? *
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e) A causa do edema foi identificada? *
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g) Alguém na família também apresenta este mesmo sintoma? *
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Você já teve algum episódio inexplicável de inchaço na cabeça e pescoço? *
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Possui algum tipo de alergia como dermative atópica, asma ou alergias alimentares? *
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Já apresentou níveis baixos de complemento C4 ( menor que 50%)? *
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Já apresentou níveis maiores que 50% do complemento C4? *
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Você possui alguma doença inflamatória autoimune, como lúpus eritematoso sistêmico ou síndromes autoimunes sobrepostas? *
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Possui alguma doença autoimune? *
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Possui deficiência de inibidor de C1? *
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Alguém da família rebeceu diagnóstico de agioedema hereditário (AEH)? *
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Você tem rouquidão ou perda progressiva da voz? *
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Possui algum problema otorrinolaringológico (no nariz, ouvido ou garganta)? *
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a) Qual problema? *
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Suas características faciais mudaram? *
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a) Selecione o que mudou: *
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Você tem baixa estatura? (Possui altura abaixo da média populacional para a sua idade e sexo) *
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Você tem ou já teve sensação de formigamento, queimação ou dores fortes nos pés e/ou nas mãos? *
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f) Selecione o que desencadeia a dor: *
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h) O que alivia a dor? *
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Você sente dores fortes nos ossos? *
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b) Onde está localizada a dor? *
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g) Selecione os fatores que desencadeiam a dor: *
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i) O que alivia a dor? *
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Você possui algum problema nos ossos ou nas articulações? *
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a) Quais são os problemas exatamente? *
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Você sente dificuldade para mover as articulações? *
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a) Quais articulações? *
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Possui hipermolibilidade em alguma articulação? *
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a) Quais articulações possuem hipermobilidade? *
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Você já teve um episódio de isquemia cerebral, ataque isquêmico transitório (AIT) ou derrame cerebral (AVC)? *
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d) Algum outro membro da família também teve um AVC? *
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Você já recebeu diagnóstico de hidrocefalia? *
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Você já teve algum problema neurológico? *
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a) Qual? *
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Possui insuficiência renal? *
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b) A causa da doença renal foi identificada? *
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g) Alguém na família tem insuficiência renal? *
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h) Alguém na família precisou de diálise? *
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i) Alguém na família já fez transplante renal? *
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No exame de urina, foi encontrada alguma alteração? *
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a) Qual? *
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Você possui problemas cardíacos? *
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a) Quais problemas cardíacos? *
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Você possui espessamento do músculo cardíaco e/ou cardiomiopatia? *
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a) Que tipo de espessamento miocárdico? *
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c) Selecione a causa da hipertrofia cardíaca e/ou das cardiomiopatias: *
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e) Alguém na família tem histórico de hipertrofia miocárdica e/ou cardiomiopatia? *
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Você já sofreu um infarto? *
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Você tem distúrbios gastrointestinais? *
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a) Quais? *
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h) Alguém na família tem distúrbios semelhantes? *
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Você tem hepatomegalia? *
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a) Qual exame constatou a hepatomegalia? *
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Seu baço aumentou de tamanho? *
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a) Qual exame detectou o baço aumentado? *
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Seu baço foi removido? *
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a) Por que seu baço foi removido? *
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Já teve episódios recorrentes de dor abdominal em cólica? *
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Você já teve hérnias? *
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a) Qual tipo de hérnia? *
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Há diagnostico de baixo nível de plaquetas (trombocitopenia)? *
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Tem ou teve anemia? *
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Possui tendência a sangramento? *
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a) Qual o local do sangramento? *
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Tem problemas de visão? *
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Você tinha mais de 30 anos quando começou a apresentar sintomas sem causa definida? *
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Você sente falta de ar? *
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Você já desmaiou? *
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Você sente tontura? *
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Você já rompeu o tendão do bíceps femoral (bíceps da coxa)? *
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Recebeu diagnóstico de estenose do canal lombar? *
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Você tem problemas de ereção? *
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Você tem dificuldade para urinar? *
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Você notou espuma na sua urina? *
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Você sente palpitação? *
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Você tem pressão alta? *
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Você tem pressão baixa? *
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Você tem arritmia (alterações no ritmo cardíaco)? *
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Possui estenose aórtica (estreitamento da válvula aórtica do coração)? *
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Você possui cardiomiopatia hipertrófica? *
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Alguém da sua família de primeiro grau possui alguma doença cardíaca? *
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O número de telefone está incorreto
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Favor incluir o mais completo possível registos médicos, por exemplo, de laboratório resultados de testes laboratoriais, estudos de imagem, hospital registos hospitalares, fotografias de lesões cutâneas e outras (digitalizações ou fotos tiradas por telefone). Os seus dados pessoais serão escondido para análise pela Fundação

Arquivos anexados:
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Expressão dos consentimentos:
  • TERMO DE CONSENTIMENTO

    O termo de consentimento assinado por você, enquanto representando legal, para o processamento de dados pessoais relativos à criança/adolescente sob sua tutela, é expresso em benefício da entidade:

    • "Saventic Health”, pessoa jurídica de direito privado, com seu escritório registrado em Av. Das Nações Unidas, 12.495 – 15º Andar – CEP 04.578-000 – São Paulo – SP, proprietária da Saventic Care.

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    Nos termos do art.14, § 1º, da LGPD, o tratamento de dados de crianças e adolescentes deve ser precedido do consentimento específico e destacado de um dos pais ou outro responsável legal pelo menor de idade.
    Para nos fornecer seu consentimento, se faz necessária a leitura prévia de documentos informativos importantes. Após a leitura, marque os campos de declaração abaixo.

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  • Ainda, autorizo e forneço meu consentimento livre, informado e inequívoco para a entidade acima qualificada utilizar meus dados pessoais, dentre os quais se incluem dados pessoais de natureza sensível, a título gratuito, exclusivamente para as finalidades abaixo especificadas:

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  • Ao fornecer meu consentimento, entendo que a Saventic Health, é a controladora dos meus dados pessoais e manterá/processará todas as informações fornecidas nesse Termo de acordo com a Lei 13.709/18 (Lei Geral de Proteção de Dados - LGPD) e excluirá os dados coletados quando estes:

    • a. não forem mais necessários para cumprimento da sua finalidade original; ou
    • b. quando solicitado por mim, no exercício dos meus direitos, conforme art. 8, §5, da LGPD.

    Do direito de revogação do consentimento

    Em atenção aos Arts. 8, §5; 15, III; e 18, IX, da LGPD, declaro que possuo ciência de que tenho o direito de revogar este consentimento a qualquer momento, enviando um e-mail para info@saventiccare.com.br, mas ciente que serão considerados legais os tratamentos já efetuados e que a retirada do meu consentimento pode, a depender da finalidade, não resultar na exclusão de todos os meus dados pessoais cujo tratamento estejam fundamentados em outras bases legais.
    Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito, forneço meu consentimento informado e assino a presente autorização.

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