Formulário - Imunodeficiência Primária

Expressão dos consentimentos:

• TERMO DE CONSENTIMENTO

  O termo de consentimento assinado por você, enquanto representando legal, para o processamento de dados pessoais relativos à criança/adolescente sob sua tutela, é expresso em benefício da entidade:
  

  • "Saventic Health”, pessoa jurídica de direito privado, com seu escritório registrado em Av. Das Nações Unidas, 12.495 – 15º Andar – CEP 04.578-000 – São Paulo – SP, proprietária da Saventic Care.

  Para obter mais informações relativas aos princípios da controladoria de dados pessoais, acesse novamente nosso Aviso de Privacidade.
  Nos termos do art.14, § 1º, da LGPD, o tratamento de dados de crianças e adolescentes deve ser precedido do consentimento específico e destacado de um dos pais ou outro responsável legal pelo menor de idade.
  Para nos fornecer seu consentimento, se faz necessária a leitura prévia de documentos informativos importantes. Após a leitura, marque os campos de declaração abaixo.

• Marcar todos os consentimentos

• Declaro que li o Aviso de Privacidade da Saventic Care

  Este campo é obrigatório

• Declaro que li e estou de acordo com os termos que regem a Política de Privacidade da empresa, integralmente disponível para leitura em link.

  Este campo é obrigatório

• Declaro ser o responsável legal do menor acima qualificado.

• Ainda, autorizo e forneço meu consentimento livre, informado e inequívoco para a entidade acima qualificada utilizar meus dados pessoais, dentre os quais se incluem dados pessoais de natureza sensível, a título gratuito, exclusivamente para as finalidades abaixo especificadas:

• Obter contato através de telefone ou e-mail;

  Este campo é obrigatório

• Obter assistência no processo de diagnóstico de doença rara ou ultrarrara;

  Este campo é obrigatório

• Apoiar pessoas que estão doentes ou suspeitas de estarem doentes no diagnóstico de doenças raras e ultrarraras e desenvolver um algoritmo para apoiar o diagnóstico de tais doenças; *

  Este campo é obrigatório

• Encaminhar os dados pessoais a médicos especialistas, profissionais de saúde e entidades que conduzem ensaios clínicos;

  Este campo é obrigatório

• Informar acerca da possibilidade de participar de possíveis ensaios clínicos, organizados por terceiros, bem como obtenção de feedback sobre os resultados do tratamento na entidade médica indicada pelas Controla doras Conjuntas ou em um profissional médico designado.

  Este campo é obrigatório

• Estou de acordo que dentre os dados pessoais tratados se incluem:

  Consulte Mais informação...

  • Nome completo;
  • Informações de contato, (telefone, e-mail, endereço residencial);
  • Idade e sexo;
  • Dados sensíveis de saúde (dados relacionados à ocorrência de uma doença rara ou ultrarrara, histórico de tratamentos médicos e dados genéticos.

  Este campo é obrigatório

• Ao fornecer meu consentimento, entendo que a Saventic Health, é a controladora dos meus dados pessoais e manterá/processará todas as informações fornecidas nesse Termo de acordo com a Lei 13.709/18 (Lei Geral de Proteção de Dados - LGPD) e excluirá os dados coletados quando estes:

  • a. não forem mais necessários para cumprimento da sua finalidade original; ou
  • b. quando solicitado por mim, no exercício dos meus direitos, conforme art. 8, §5, da LGPD.

  Do direito de revogação do consentimento

  Em atenção aos Arts. 8, §5; 15, III; e 18, IX, da LGPD, declaro que possuo ciência de que tenho o direito de revogar este consentimento a qualquer momento, enviando um e-mail para info@saventiccare.com.br, mas ciente que serão considerados legais os tratamentos já efetuados e que a retirada do meu consentimento pode, a depender da finalidade, não resultar na exclusão de todos os meus dados pessoais cujo tratamento estejam fundamentados em outras bases legais.
  Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito, forneço meu consentimento informado e assino a presente autorização.